Tuesday, January 20, 2015

FIBROMIALGIA: EL FUTURO PRÓXIMO


“Pronto veremos tratamientos más efectivos para este padecimiento tan desgastante para los pacientes y sus familiares”. (Dr. Manuel Martínez Lavín)
¿Qué es la fibromialgia?
La fibromialgia (FM) es un padecimiento muy común que afecta entre el 2 y el 4% de la población en general, la mayoría mujeres. El padecimiento puede ser desencadenado por un traumatismo físico o psicológico. La FM se caracteriza por dolor muscular generalizado y crónico, fatiga extrema que no mejora con el reposo y trastornos del sueño. Existe un traslapo significativo entre la FM y el síndrome de fatiga crónica. 
Los pacientes con FM con frecuencia tienen otras molestias como lo son: dolor de cabeza, crispamiento constante de la mandíbula durante la noche, adormecimiento de brazos y piernas, cólicos abdominales, molestias para orinar, ansiedad y sequedad de ojos y boca. Es también característica una hipersensibilidad a la presión en puntos bien definidos del cuello y de la parte baja de la espalda.
¿Es fácil reconocer la fibromialgia?
Definitivamente no, por varias razones:
• El modelo médico vigente es lineal y reduccionista. Demanda que cada síntoma sea explicado por una lesión específica. La existencia de especialidades médicas fragmenta de manera artificial al paciente y su sufrimiento. Este modelo difícilmente puede entender enfermedades complejas como la fibromialgia.
  • Las molestias de la fibromialgia que pueden llegar a ser dramáticas contrastan con la normalidad de los diversos análisis de laboratorio dando lugar a que estos pacientes sean tildados de hipocondríacos o histéricos, o lo que es peor, pueden ser sometidos a cirugías innecesarias por médicos que desconocen la existencia de este síndrome.
  • El dolor generalizado en músculos y articulaciones se puede confundir con otros padecimientos reumáticos como son la artritis reumatoidea, la espondilitis anquilosante, o la polimialgia reumática.
  • Los síntomas de FM llegan a ser tan abigarrados que en ocasiones pueden sugerir la posibilidad de lupus o síndrome de Sjögren. A diferencia de las otras entidades reumáticas, la FM no daña ningún órgano del cuerpo.
  • Varias otras enfermedades pueden producir fatiga extrema de manera constante, destacan las enfermedades endocrinológicas de las glándulas tiroides o suprarrenales. Es por esto importante que las personas que sufran de estas molestias sean evaluadas por médicos reumatólogos quienes podrán diferenciar estos padecimientos.
¿Cuál es la causa de la fibromialgia?
En los últimos años ha habido avances importantes en el entendimiento de los mecanismos de este síndrome. Las investigaciones recientes se han enfocado al estudio del funcionamiento de nuestro sistema principal de regulación interna y de adaptación al medio ambiente; el sistema nervioso autónomo. El cual también es el sistema de respuesta al estrés. Proponemos que la fibromialgia es un intento fallido de nuestro sistema principal de adaptación (el sistema nervioso autónomo) para acomodarse a un medio ambiente hostil.
¿Qué es el sistema nervioso autónomo? 
El sistema nervioso autónomo es una intrincada red nerviosa. Está encargada de mantener el equilibrio funcional de nuestro organismo sin que nos percatemos de ello. Mantiene la presión arterial, la frecuencia del pulso y de la respiración así como el funcionamiento normal de todos los órganos internos. Es el verdadero ying-yang de nuestro cuerpo. El sistema nervioso autónomo está también encargado de responder al estrés (entiéndase como estrés a cualquier estímulo ya sea físico o emocional que intente alterar el equilibrio de nuestro organismo). Trabaja en relación estrecha con el sistema endocrinológico encargado de la producción de hormonas. Hasta hace pocos años el funcionamiento del sistema nervioso autónomo era difícil de medir, la situación ha cambiado radicalmente con el advenimiento de un nuevo método basado en cálculos computacionales denominado análisis de la variabilidad del ritmo cardiaco.
¿Qué es el análisis de la variabilidad del ritmo cardiaco?
corazonEsta tecnología se basa en el hecho de que la frecuencia de los latidos cardiacos no es uniforme sino que varía continuamente por unos cuantos milisegundos. Los componentes periódicos de esta incesante variación están dictados por el influjo de las dos ramas del sistema nervioso autónomo que tienen acciones antagónicas. Por un lado, la rama simpática que acelera las diversas funciones del organismo y por el otro, la parasimpática que las atempera. Los análisis matemáticos y espectrales de dicha variabilidad permiten medir los influjos de estas dos ramas sobre el corazón. La elegancia del método reside en el hecho de que todas las determinaciones se derivan del análisis del electrocardiograma, sin someter a los pacientes a ninguna clase de molestia.
Nuestros avances en fibromialgia.
Utilizando esta tecnología en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez estudiamos a un grupo de pacientes con FM y lo comparamos con un grupo de sujetos sanos. Por medio de una registradora portátil se grabaron todos los latidos cardiacos mientras los sujetos llevaban a cabo sus actividades normales durante 24 horas. Encontramos que los pacientes con FM tenían una incesante hiperactividad del sistema nervioso simpático, esta anormalidad fue especialmente evidente durante las horas del sueño. En otro estudio diferente, sometimos a las personas con FM a un estrés simple como ponerse de pie, observándose un abatimiento paradójico del tono simpático. 
Estas anormalidades han sido corroboradas por investigadores de otras latitudes y representan quizás la alteración más bien documentada en los casos de FM.
Estos resultados sugieren que una alteración fundamental de la FM es un desajuste en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo, con una incesante hiperactividad simpática, la que pudiese inducir los trastornos del sueño pero al mismo tiempo existe una hipo-reactividad ante el estrés que explica la profunda fatiga y otros síntomas relacionado a presión arterial baja. Dichas alteraciones del sistema nervioso autónomo también explican otras molestias frecuentes en FM como son los cólicos abdominales, la urgencia urinaria, el adormecimiento de las extremidades, la ansiedad y la sequedad constante de ojos y boca.
El dolor profundo y la hipersensibilidad a la palpación pudiesen ser provocados por el mecanismo denominado “dolor mantenido por el sistema simpático”. Es sabido que después de un evento disparador (trauma físico o emocional, infección), puede desatarse, en ciertos individuos susceptibles, una incesante hiperactividad simpática. Dicha hiperactividad induce una excesiva producción de norepinefrina (también llamada noradrenalina). Esta sustancia es capaz de sensibilizar a los receptores primarios del dolor tanto centrales como periféricos y así inducir dolor generalizado e hipersensibilidad generalizada. La hipersensibilidad a la palpación (cuyo término médico es alodinia) es un signo típico de dolor mediado por el sistema simpático. Nuestro hallazgo de que las pacientes con FM tienen dolor inducido por inyecciones de cantidades minúsculas de norepinefrina sustenta esta manera de pensar.
Hemos propuesto que el dolor fibromiálgico es un dolor “neuropático”, es decir que el problema fundamental está en los nervios encargados de transmitir el dolor. De manera típica, dicho dolor se acompaña de sensaciones anormales tales como quemazón, hormigueo, choques eléctricos, molestia al usar ropa apretada. La mayoría de los pacientes con FM refieren tales sensaciones anormales. Ejemplos de dolores neuropáticos son la neuralgia post-herpética, la neuropatía diabética y la distrofia simpática refleja. Existen importantes similitudes entre la FM y el síndrome doloroso localizado denominado distrofia simpática refleja. De hecho proponemos que la FM es una forma generalizada de dicho síndrome. Nuestra propuesta de que la FM es un síndrome de dolor neuropático mantenido por hiperactividad simpática se ha visto reforzado por investigaciones alemanas que muestran que la personas con FM con frecuencia tienen la llamada “neuropatía de fibras delgadas”. Este tipo de alteración se caracteriza precisamente por producir un dolor neuropático además de prominentes alteraciones del sistema nervioso simpático.
Las pacientes con fibromialgia tienen con más frecuencia una variación genética asociada a una enzima que no depura la adrenalina de manera efectiva.
¿Cuál es el tratamiento de la fibromialgia?
El tratamiento de la fibromialgia es holístico. El reconocimiento de la disfunción autonómica en la FM obliga a un abordaje integral. Un diagnóstico correcto es de mucha ayuda, ya que los pacientes sienten alivio al encontrar por fin una explicación lógica a sus múltiples molestias. El definir el diagnóstico adecuado evita también los constantes (y costosos) estudios diagnósticos. Es importante enfatizar que las respuestas a los tratamientos varían de paciente a paciente, por lo tanto el tratamiento debe de ser individualizado y supervisado por un médico.
El ejercicio aeróbico graduado ha probado ser efectivo en la mejoría del balance autonómico. Lo mismo se puede decir de las terapias de relajación mente-cuerpo. Es recomendable evitar substancias con efectos parecidos a la adrenalina como lo son la nicotina y la cafeína (incluyendo los refrescos de cola). La ingesta de agua con alto contenido de minerales pudiese ayudar a los síntomas relacionados con presión arterial baja (fatiga, mareo, desmayos).
En un síndrome con manifestaciones tan abigarradas es importante evitar el uso excesivo de medicamentos. Los pacientes deben entender que no existe una “píldora mágica” para curar todas sus molestias. La utilización juiciosa de los medicamentos que modulan de diferentes maneras al sistema nervioso autónomo y el sueño mejoran parcialmente las molestias. El síntoma cardinal de la FM, el dolor generalizado debe ser tratado con analgésicos de acción central. Los anti-inflamatorios tienen poco efecto benéfico. Es importante reiterar que las respuestas individuales a los tratamientos tienen gran variación y que una prescripción generalizada de algún remedio específico es claramente inadecuada.

La propuesta que la FM es un síndrome neuropático mantenido por el sistema simpático, abre nuevas perspectivas en su tratamiento. Están en período de estudio y desarrollo diversos fármacos “antineuropáticos”. Las investigaciones que se están llevando a cabo en diversas partes del mundo sobre este tema seguramente tendrán como resultado tratamientos diferentes y más efectivos.
En conclusión; hay razón para el optimismo. El enigma de la fibromialgia está en proceso de resolución. El conocimiento científico finalmente se impondrá sobre paradigmas clínicos anquilosados. Pronto veremos tratamientos más efectivos para este padecimiento tan desgastante para los pacientesy sus familiares.
Referencias y Ligas
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Dr. Manuel Martínez-Lavín.
Medicina Interna / Reumatología
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