Lee esto antes de hacerte tu próxima mamografía, medición de antígeno prostático o colonoscopia.
Suzanne Bull siempre tuvo miedo de contraer cáncer. En parte, su temor se debía a que vivía en el condado de Marin (California), donde la incidencia de cáncer de mama es de las mayores de Estados Unidos. Estaba tan resuelta a evitarlo que comía bien, hacía ejercicio y cada año se hacía una mamografía.
En 2008, a los 54 años, recibió la noticia que más temía: una mamografía digital ultrasensible mostró un bulto sospechoso en su seno izquierdo, y una biopsia confirmó que era maligno. Por suerte, le dijo el cirujano, lo habían descubierto a tiempo: era un carcinoma ductal in situ (CDIS); o sea, un cáncer aún limitado al interior de un conducto lactífero, y según el médico quizá se quedara allí porque el CDIS no suele volverse invasivo. Todo sonaba bien, cuenta Suzanne, hasta que el especialista aclaró que no había modo de saber si el tumor era del tipo que evoluciona de manera lenta e inocua, o invasiva. Le prescribió la extirpación quirúrgica del bulto en el seno, y le aconsejó además someterse a una radioterapia y a un tratamiento con el fármaco tamoxifeno.
Tras dos semanas de angustia, Suzanne se decidió por la operación y la radioterapia. “Tenía que hacer lo que pudiera para detener la enfermedad”, dice. Hoy, después de dos mamografías normales, se siente muy afortunada: “Me alegra haber tenido acceso a la mamografía digital, pues detecta el cáncer mucho antes”.
Por increíble que parezca, algunos investigadores consideran que Suzanne no tuvo suerte. Según ellos, la mamografía anual es mucho menos eficaz de lo que suelen creer las mujeres para reducir el riesgo de muerte por cáncer de mama, y muchas veces da pie a tratamientos innecesarios, sobre todo en el caso del CDIS. En cuanto a la medición del antígeno prostático específico (APE) en los hombres, esos investigadores dicen que puede resultar más nociva que útil en los hombres sin síntomas de cáncer de próstata. Y otros medios comunes de detección del cáncer les inspiran la misma desconfianza.
Este punto de vista difiere marcadamente de las campañas de la Sociedad Estadounidense de Lucha contra el Cáncer (SELC) e incluso del gobierno federal de ese país, según las cuales descubrir y tratar cuanto antes los tumores malignos es la manera más eficaz de prevenir muertes por cáncer. Aun así, son cada vez más los científicos disidentes (miembros de prestigiosas instituciones, autores de estudios en respetadas publicaciones médicas) para quienes es hora de reconsiderar nuestro enfoque del diagnóstico del cáncer.
Así lo creen porque los estudios de detección revelan muchos cánceres pequeños que jamás causarán molestia alguna. “La consecuencia es que se diagnostica cáncer a decenas de miles de pacientes que nunca contraerán la enfermedad”, advierte el doctor H. Gilbert Welch, especialista en diagnóstico oncológico y codirector del Grupo de Estudio de Resultados del Centro Médico de la Administración de Ex Combatientes en Vermont. “Emitido el diagnóstico, casi toda la gente recibe tratamiento, y sabemos que éste puede hacer daño”.
El tamoxifeno, usado para el cáncer de mama, favorece la formación de coágulos en los pulmones, y las operaciones para extirpar el cáncer de próstata causan impotencia en el 60 por ciento de los casos. Los propios estudios de detección tienen sus riesgos: hasta el 0,5 por ciento de quienes se someten a una colonoscopia sufren complicaciones graves, como hemorragias y perforaciones del colon.
La mayoría de la gente a quien se diagnostica cáncer sin duda ve en estos riesgos el precio que hay que pagar para no morir de esa enfermedad. “La realidad no es tan sencilla”, explica Welch. Los medios de diagnóstico son muy eficaces para revelar tumores que nunca nos molestarán, pero no para descubrir a tiempo los cánceres más letales y de desarrollo más rápido. “El poder de los estudios diagnósticos para reducir el riesgo de muerte se ha exagerado”, afirma el doctor Floyd Fowler, presidente de la Fundación para la Toma Informada de Decisiones de Salud, un organismo no lucrativo de Boston.
CÓMO ENGAÑA EL CÁNCER A LAS PRUEBAS
La idea de que las pruebas de detección pueden ser inútiles o, peor aún, dañinas, quizá te parezca un disparate: después de todo, los cánceres de menor tamaño son más fáciles de extirpar, conllevan menos riesgo de propagarse a otras partes del cuerpo, y de esta propagación (metástasis) depende en gran medida su malignidad. Sin duda es posible que un tumor localizado mate: en el cerebro, por ejemplo, puede hacer estragos si al crecer comprime el tejido sano contra el cráneo. Aun así, la mayoría de los cánceres amenazan la vida sólo cuando algunas de sus células se desprenden y viajan por la sangre o la linfa a otro punto del cuerpo. Cuando esto ocurre, la extirpación del tumor ya no cura, y ni la quimioterapia más agresiva puede exterminar las células malignas errantes.
Los médicos creían que un tumor debía alcanzar cierto tamaño antes de poder metastatizarse, pero hoy sabemos que no siempre es así, señala el doctor Barnett S. Kramer, director asociado de prevención de enfermedades de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos. “Algunos tumores se propagan pronto”, cuando constan de unos cuantos millones de células; parece mucho, pero en esa fase miden menos que el punto final de este párrafo, tamaño insuficiente para que los detecte la mayoría de las pruebas diagnósticas. Una vez que crecen lo suficiente para aparecer en una prueba, ya se han diseminado.
El reverso de la moneda es que muchas pruebas revelan cánceres que jamás darán molestias y que pueden dejarse sin tratar. Este hecho contradice casi todo lo que creíamos saber del cáncer, explica Kramer, porque nuestro conocimiento se basaba en los tumores graves. Si se compara la amplia diversidad de cánceres con un iceberg, los que causan síntomas representan sólo la porción que sobresale del agua, y durante la mayor parte de la historia fueron los únicos de los que aprendimos algo.
Los estudios diagnósticos nos permiten ver bajo el agua y descubrir los tumores aún asintomáticos. Damos por hecho que acabarán causando síntomas, pero cada vez hay más pruebas de que no siempre ocurre así. Por ejemplo, en autopsias practicadas a mujeres estadounidenses de todas las edades fallecidas por causas ajenas al cáncer de mama, se observó que casi el nueve por ciento tenían un CDIS no diagnosticado. En Dinamarca, donde la mamografía no es tan común, autopsias realizadas a mujeres de mediana edad revelaron que el 39 por ciento tenían un cáncer de mama sin detectar. Un estudio realizado en 1989, añade Welch, demostró que el 60 por ciento de los hombres mayores de 60 años tienen cáncer de próstata sin saberlo, aunque sólo el tres por ciento de la mortalidad masculina se debe a esta causa. Por tanto, las pruebas de detección dan la alarma por cánceres sin importancia o por otros que sanarán solos (pues los hay que desaparecen espontáneamente).
Se sospechaba que Brandon Connor, hoy de siete años, tenía cáncer ya antes de nacer. El embarazo fue difícil y su madre, Kristin, abogada de 35 años de Atlanta, se sometía a ultrasonografías frecuentes. Una de ellas reveló algo que parecía un tumor en la columna del feto. El diagnóstico tentativo fue neuroblastoma, un cáncer del sistema nervioso.
El neuroblastoma puede ser de dos tipos, uno de ellos mortal, pero sin una biopsia (muy arriesgada en esas circunstancias) era imposible saber si se trataba de este cáncer, y menos de qué tipo. Los Connor optaron por observar si el tumor crecía. Los médicos pronosticaron que, en el mejor de los casos, se reduciría durante el primer año de vida del niño. No fue así. Al cumplir dos años Brandon ya se había sometido a más de 12 imágenes por resonancia magnética.
Al final los médicos aconsejaron a los Connor una intervención, pero la víspera de la operación el cirujano pidió una última tomografía, y el neuroblastoma había desaparecido. “No podíamos creerlo”, dice Kristin. Hoy en día los médicos saben que muchos neuroblastomas sanan espontáneamente en los primeros años de vida.
“La gente nos decía que diéramos gracias a Dios de que el ultrasonido lo hubiera detectado”, cuenta Kristin, pero al recordar los años de angustia aclara: “En retrospectiva, más bien me parece una maldición”.
LOS EFECTOS SECUNDARIOS DEL DIAGNÓSTICO
Dejemos de lado el hecho de que el tratamiento innecesario del cáncer es un dispendio. “Muchos oncólogos saben que algunos de sus pacientes han sufrido graves efectos secundarios, e incluso muerto, a causa de un tratamiento que quizá no necesitaban”, afirma el doctor William C. Black, profesor de radiología en el Centro Médico Dartmouth-Hitchcock. Desde luego, nadie prescribe tratamientos superfluos intencionadamente, pero como suele ser difícil determinar si un paciente requiere o no atención, preferimos pecar por exceso antes que por defecto.
Tomemos por ejemplo el caso de George Brown, a quien le diagnosticaron cáncer de próstata en 2008, cuando tenía 75 años y aún ejercía de abogado en Denver. Su médico le recetó Lupron para bloquear la secreción de testosterona, hormona que muchos cánceres de próstata necesitan para crecer. “Yo no sabía que el Lupron es una castración química”, recuerda. “Caí en una depresión extrema; me venían accesos de frío y de calor; lloraba por todo”. La radioterapia le dañó el recto y le produjo incontinencia urinaria y fecal. Dentro de poco tendrá que tomar otro bloqueador de la testosterona.
A pesar de todo, Brown cree que el tratamiento le salvó la vida, lo que por desgracia no es posible confirmar en casos particulares como el suyo. Lo cierto es que a la mayoría de los hombres a quienes se diagnostica este cáncer se les somete a tratamientos invasivos, aunque las estadísticas indican que muchos podrían optar sin peligro por una “espera vigilante”: observar la evolución del cáncer con mediciones del APE, y tratarlo sólo si empieza a crecer con rapidez.
¿SALVA VIDAS EL DIAGNÓSTICO?
Para muchas personas, incluso efectos secundarios graves como los que sufrió Brown valdrían la pena si el riesgo de morir de cáncer se redujera: No olvidemos que ésta es la finalidad de las pruebas de detección. Sin embargo, sólo el Papanicolaou lo ha logrado. Según la SELC, entre 1955 y 1992 esta prueba redujo en el 74 por ciento la mortalidad por cáncer cervicouterino, que ha seguido cayendo de año en año.
Ninguna otra prueba ha logrado tanto. No está claro si la medición del APE ha reducido de manera considerable la mortalidad por cáncer de próstata. Entre 1975 y 2005 (último año del que hay cifras), la mortalidad disminuyó de 31 a 24,6 de cada 100.000 hombres. Aunque es una caída importante, muchos expertos dudan que deba atribuirse totalmente a la prueba, sobre todo si se considera el resultado de un “experimento natural” ocurrido en Seattle (Washington), y en el estado de Connecticut a finales de los ochenta.
Entre 1988 y 1990 los pacientes de Medicare en Seattle recurrieron cinco veces más que los de Connecticut a la medición de APE, y también se sometieron en mayor proporción a cirugía y radioterapia por cáncer de próstata. Sin embargo, un seguimiento realizado hasta 1997 reveló que la mortalidad por cáncer de próstata era igual en ambos grupos.
“Medirse el APE parece sensato, pero es ineficaz”, explica el doctor Nortin M. Hadler, profesor de medicina de la Universidad de Carolina del Norte y autor de un libro sobre el tratamiento excesivo.
La utilidad de la mamografía también es menor de lo que suponen muchas pacientes y muchos médicos. Aunque su eficacia se ha discutido acaloradamente, un cuidadoso análisis efectuado en 2005 indica que reduce sólo en un 15 por ciento la mortalidad por cáncer de mama, señala Kramer. En otras palabras, una mujer de 60 años que se hace una mamografía al año reduce de 0,7 a 0,6 por ciento su riesgo de morir de dicho cáncer en la próxima década.
La colonoscopia (observación del colon con un endoscopio) también permite al médico extirpar los pólipos (tumores que pueden volverse cancerígenos) que encuentre. Los cálculos más favorables indican que esta técnica reduce la mortalidad por cáncer de colon hasta en un 60 por ciento, pero no lo sabemos con certeza por falta de estudios. La reducción parece enorme, hasta que se considera que el riesgo de morir de cáncer colorrectal es bastante pequeño: en las mujeres, del 2,1 por ciento, y del 2,3 por ciento en los hombres. Reducir en un 60 por ciento un riesgo del 2,3 por ciento significa que éste disminuye al 0,9 por ciento: un beneficio innegable, pero quizá no lo bastante grande para compensar las desventajas.
¿HACERSE O NO LAS PRUEBAS?
La respuesta depende de muchos factores, entre ellos tu edad, qué enfermedades padeces y qué aspecto de la salud valoras más. El doctor Dennis Fryback formó parte del Comité de Servicios Preventivos de Estados Unidos, un panel de expertos reunido por el gobierno de ese país para emitir recomendaciones sobre las pruebas de detección. Aunque el comité aconseja a las personas de entre 50 y 75 años practicarse una colonoscopia cada 10 años, Fryback, de 61, considera que en su caso la prueba es innecesaria.
Opina así, entre otras cosas, porque no tiene antecedentes familiares de cáncer de colon. Si los tuviera, su riesgo de padecerlo sería mayor, al igual que sus probabilidades de beneficiarse de la prueba. Además, sabe que para someterse a esta prueba hay que tomar laxantes durante el día anterior para limpiar el colon, que el procedimiento plantea el riesgo de una perforación, y que este riesgo aumenta con la edad. Fryback sopesó la posible reducción del riesgo de morir de cáncer de colon, y sus otras enfermedades. En 2008 sufrió un infarto y sospecha que morirá del corazón antes de que un pólipo del colon pueda amenazar su vida.
Para él, la colonoscopia es “como un billete de lotería muy caro. Tal vez gane un poco de tiempo, pero lo más probable es que no gane nada”.
Al analizar sus probabilidades, Fryback tiene la ventaja de ser experto en la toma de decisiones médicas. Los legos conocemos mucho menos las estadísticas de salud, pero hay documentos (folletos, videos, programas interactivos de Internet y otras ayudas para la toma de decisiones del paciente) que pueden ayudarnos a elegir la opción más conveniente. Algunos incluyen entrevistas con supervivientes de cáncer y con personas que consideran si someterse a una prueba de detección. El uso de auxiliares para la toma de decisiones aún no se ha generalizado, pero algunos centros médicos y aseguradoras ya los ofrecen. Suzanne Bull recurrió a uno en forma de DVD antes de decidir someterse a la radioterapia para el cáncer de mama. “Verlo me hizo mucho bien”, afirma.
Los investigadores y los médicos esperan que se desarrollen mejores pruebas de detección, capaces de distinguir entre los cánceres que deben tratarse y los que no. Mientras tanto, opinan, la decisión de someterse a los estudios debe basarse en los valores de la persona y su capacidad para afrontar la incertidumbre. “Nos da más miedo morir de una enfermedad que a manos de médicos demasiado escrupulosos”, concluye Black. Al someternos a las pruebas de detección corremos ambos riesgos.
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